سندرم رت

خصوصيات باليني و آزمايشگاهي سندرم رت

اختلال رت ( Rett disorder) پیدایش چندین نقص اختصاصی به دنبال یک دوره کارکرد طبیعی پس از تولد است.این کودکان دچار مشکلات اجتماعی, ارتباطی و رفتاری بوده و در مهارت های مربوط به فکر کردن و یادگیری نقص دارند. اختلال رت تنها در دختران یافت می شود.

سندرم رت یک اختلال neuroudevelopmentalاست که یکی از شایع ترین علل MRدر زنان می باشد. بروز این سندرم در جوامع انسانی 1 در 10000 یا 1 در 15000 است. سندروم رت (Rett syndrome) از اختلالات نادر پسرفت رشد نوزادان می باشد که ناشی از مشکلات رشد مغزی است. نوزاد تا سن 5 ماهگی از هر لحاظ رشدی طبیعی دارد. بین 6 ماهگی تا 48 ماهگی کودک دچار مشکلات تنفسی پیشرونده شده و تکلمات و آموخته های قبلی از بین می رود. این اختلال "فقط در دختران" رخ می دهد. اختلال رت اختلالی پیشرونده است.
سندرم رت به عنوان دومین عامل شایع MRدر زنان بعد از DSمطرح است. بروز رت در فرانسه 0.558 در 10.000 در بین زنان 15-4 ساله است که با سایر کشورهای اروپائی تفاوتی نمی کند. بیماران با سندرم کلاسیک رت تا سن 18-6 ماهگی عادی هستند و بعد از آن در گفتار و استفاده کارامد از دستان خود دچار مشکل می شوند و در آن ها میکروسفالی ، غش، اوتیسم، آتاکسی، هیپرونتیلاسیون و حرکات پرتابی دستان افزایش می یابد تا نهایتاً به یک شرایط ثابتی رسیده و بیمار معمولاً زنده می ماند و به سن بزرگسالی می رسد. RTTمنحصراً در زنان روی می دهد و مرتبط با جهش وابسته به Xغالب است که درهمی زیگوتها کشنده است. ژن Mecp2درXq28قرار داشته و مسئول بسیاری از موارد RTTگزارش شده است. Mecp2به طور انتخابی با دی نوکلئوتیدهای CpGدر ژنوم پستانداران باند شده و بیان رونویسی را از طریقواکنش با د ِ استیلاز هیستون و corepressor SIN3Aکنترل می کند. موارد RTTدر مردان بسیار نادر است که در نتیجه جهش در ژن Mecp2(موزائیسم) روی می دهد.
جهش Mecp2در سلول جنسی مردان علت انسفالوپاتی با مرگ در هنگام تولد (معمولاً برای برادران زنان با سندرم کلاسیک RTT) همراه است یا MRوابسته به Xمغلوب(XLMR) . امروزه فنوتیپ هتروژنیتی وسیعی همراه با جهش ژن Mecp2در زنان حامل است(از رت کلاسیک گرفته تا حاملین سالم) که مربوط به غیرفعال شدن کروموزوم Xاست. غیرفعال شدن کروموزوم Xنقش بارزی در بیان جهش در ژن Mecp2ایفا می کند.
جهش در ژن Mecp2 80%موارد سندرم کلاسیک رت را به خود اختصاص می دهد. بقیه موارد جهش در نواحی غیر کد کننده Mecp2است.(لوکوس هتروژنیتی) در واقع اختلالات مربوط به Mecp2ناشی از اختلالات در بیان ژن هاست. خود Mecp2اثری بر الگوی غیرفعال شدن Xندارد و هنگام به ارث رسیدن یک آلل جهش یافته از والدین شمار Precursorها کم شده و همین باعث بروز اثر آلل Mutantمی شود. Mecp2یک اگزون پلی آلانین و پلی گلیسین کد می کند که ساختاری است در انتهای پروتئین Mecp2ودر ناحیهNترمینال قرار گرفته و برای فعالیت طبیعی پروتئین نیاز است. بیشتر تفاوت هائی که در این منطقه بررسی شده ناشی از تغییر نوکلئوتیدها می باشد. یعنی تعداد آلانین ها و گلیسین های انتهای Nپروتئین تغییر می کند.و همین تغییرات دربروز اختلالات ذهنی نقش دارد. در منطقه ی Xq28که ژن Mecp2قرار گرفته ژن های دیگری مثل RabGd11و FMR2واقع شده اند که اثر تنظیمی بر هم داشته و سبب MRوابسته به Xغیر اختصاصی می شوند. در بررسی هائی که در فرانسه ، بر روی 424 بیمار با سندرم رت، انجام شده نشان داده شد که وقوع جهش در Mecp2متفاوت بوده و بین 71-43 در 10000 بیمار می باشد.

نشانگان رت یك اختلال رشدی عصبی است كه بطور اولیه در دختران دیده می‌شود . سندرم رت برای اولین بار توسط دكتر آندریاس رت از آستریا (اتریش) در سال 1966 توصیف شد. ولی دو دهه بعد بود كه با ارایه گزارش توصیفی از 35 دختر مبتلا به رت در سوئد، پرتغال و فرانسه در سراسر جهان شناخته شد.
سندرم رت يک بيماري نورودژنراتيو پيشرونده نادر است که تنها در دختران ديده مي شود. از ويژگي هاي آن رفتار اوتيستيک، حرکات تشنجي، فقدان حرکات هدفمند و وجود حرکات کليشه اي در دستها مي باشد. تشخيص بيماري بر اساس يافته هاي باليني بوده و اين بيماري بايد از عقب ماندگي ذهني ايديوپاتيک، فلج مغزي و اوتيسم افتراق داده شود.
دركودكان با سندرم رت در 6 تا 18 ماه اول زندگی رشد به صورت طبیعی صورت می‌گیرد ولی بعدا" كسب مهارتهای جدید بطور ناگهانی یا بتدریج متوقف می‌شود و كودك شروع می‌كندبه ازدست دادن مهارتهایی كه سابقا" كسب كرده بود. بعنوان مثال ،كنترل آگاهانه دستها و توانایی ادا كردن بیشتر صداها و كلمات را از دست می‌دهد.توانایی كسب شده برای استفاده از دستها و انگشتان جای خود را به حركات كنترل‌نشده و تكراری مثل كف زدن، در دهان كردن دستها، بهم فشردن دستها و یا حالت شستشوی دستها می‌دهد.در كودك مبتلا به سندرم رت ممكن است رفتارهای شبه اتیستیك پیشرفت كند، توانایی انجام حركات لازم برای هماهنگی در راه رفتن و حركات بالاتنه آسیب ببیند، تنفس نامنظم باشدو مشكلات بلع و خوردن ونیزكندی رشدوجود داشته‌باشد. بهر حال مشكلات حركتی ممكن است بدتر جلوه كنددر حالی كه سایر مشكلات وابسته ممكن است ثابت بمانند یا بهبود یابند. سبب شناسی:
علت اختلال رت معلوم نیست. ولی احتمالا این اختلال پایه وراثتی دارد چون فقط در دختران دیده می شود و گزارش های موردی تا به حال حاکی از همگامی کامل در دوقولوهای یک تخمکی بوده است. تشخیص و خصوصیات بالینی
الف)تمام موارد زیر:
1-رشد ظاهرا طبیعی قبل از تولد و دوره پری ناتال
2-رشد روانی – حرکتی ظاهرا طبیعی در 5 ماهه اول تولد: در خلال 5 ماهه پس از تولد شیرخواران مهارت های حرکتی متناسب با سن, اندازه دور سر طبیعی و رشد بهنجار دارند.
3-اندازه دور سر طبیعی پس از تولد ب) شروع تمام موارد زیر پس از دوره طبیعی:
1-کاهش رشد سر بین 5 تا 48 ماهگی: رشد اندازه دور سر کند شده و موجب میکروسفالی می شود.
2-از دست دادن مهارت های دستی هدفدار که قبلا کسب شده است: فقدان حرکات هدفدار دست که حرکات قالبی نظیر پیچش دست ها جایگزین آنها می شود.
3-از بین رفتن مشارکت اجتماعی در اوایل سیر بیماری: همه مهارت های زبانی از بین می رود و به نظر می رسد مهارت های اجتماعی و ارتباطی بیانی بین 6ماهگی تا یک سالگی از لحاظ رشدی ثابت می ماند.
4-راه رفتن و حرکات بدنی ناهماهنگ : هماهنگی ضعیف عضلات و راه رفتن کردار پریش پدید می آید.
5-اختلال شدید در رشد زبان بیانی همراه با کندی شدید روانی – حرکتی 4 مرحله برای سندرم رت مطرح ‌شده كه به توصیف بیماری كمك كرده بازشناسی و تشخیص آن را بهتر می‌سازد. در ذیل به این 4 مرحله می‌پردازیم:
مرحله 1 : شروع این مرحله در حدود سن 5-3 ماهگی و ادامه آن تا 4 سالگی است. در این مرحله كندی رشد سر ( مانند میكروسفالیك) وجود دارد و بین حدود8-6 ماهگی ممكن است ناهنجاریهای اولیه‌ای رشد كند كه قابل تشخیص نباشد. نوزادان و كودكان مبتلا ممكن است برخی مراحل رشد روانی _ حركتی مانند : سینه خیز رفتن، نشستن یا ایستادن را با تاخیر بگذرانند. همچنین آنها ممكن است كسب مهارتهای جدید را متوقف كنند. یافته‌های اخیر نشان می‌دهد كه آنها ممكن است بطور فزاینده‌ای كاهش تون ماهیچه‌ای (هیپوتونی) ، كاهش تماس چشمی و رفتار بی‌توجه داشته‌باشند.
مرحله 2 : شروع این مرحله بین سن 1-4 سالگی مخصوصا" حوالی 9 – 12 ماهگی می‌باشد.نوزادان و كودكان مبتلا ممكن است بطور ناگهانی یا تدریجی یا پله پله مهارتهایی را كه قبلا" كسب كرده‌اند از دست بدهند.این مساله بعنوان واپس‌روی رشدی شناخته شده است.بعنوان مثال كودك تقریبا" تا سن 3 سالگی استفاده ارادی و خود انگیخته از دستها و همچنین زبان گفتاریش از قبیل صداها، كلمات و تركیبات دوكلمه‌ای را كه قبلا" ادا می‌كرد از دست می‌دهد . كنترل آگاهانه دستها و انگشتان بتدریج با حركات كنترل‌نشده ، تمایز نیافته و تقلیدی كه دائما" در طی ساعات بیداری و در خواب اتفاق می‌افتند، جایگزین می‌شود. این حركات اغلب شامل كف زدنهای تكراری ، چنگ زدن ، در دهان كردن دست، ساییدن دستها به یكدیگر و حالت شستشوی دستها می‌باشد.بعلاوه ممكن است زبان به صورت حركات بیهوده و بیفایده جویدن ، مكرارا" در دهان بچرخد.یا ساییدن وفشردن دندانها بهم و نیز دندان قروچه در خواب وجود داشته‌باشد.این كودكان ممكن است مستعد فوران های خنده ، جیغ زدن یا گریه كردن باشند. در كودكان و نوزادان مبتلا به سندرم رت آسیب در توانایی انجام حركات ارادی و هماهنگ یا بعبارت دیگر آپراكسی یا دیس‌پراكسی ممكن است وجود داشته‌باشد.این اختلال ممكن است روی خیره نگاه كردن تاثیر بگذارد و منجر به تماس چشمی ضعیف شود.
آپراكسی و دیس‌پراكسی كلامی در برخی از بیماران باعث زودرنجی و بیقراری می‌شود.دختران مبتلا ممكن است كاهش علاقه به تعاملات اجتماعی داشته‌باشند و اغلب مجذوب حركات نوسانی تكراری میشوند و ممكن است سایر رفتارهای شبه اتیستیك درآنها پیشرفت كند. اگرچه كه ویژگیهای سندرم رت مانع از ارزیابی هوشی دقیق می‌شود ، تعدادی از گزارشها نشان می‌دهد كه بیماران مبتلا به سندرم رت دچار عقب ماندگی ذهنی شدید می‌باشند. در مبتلایان به رت اختلالات تعادل و و مشكلاتی دراعمال حركتی ارادی كه لازمه هماهنگی راه رفتن و حركات بالاتنه می‌باشد وجود دارد. آنها ممكن است الگوهای راه رفتن بی‌ثبات داشته‌باشند. مثل گشاده راه رفتن ،شق‌ورق راه‌ رفتن ، راه رفتن تشنجی و بصورت غیر عادی روی پنجه راه رفتن.
برخی از آنها تاخیر شدید در مستقل راه رفتن دارند و یا هرگز آن را بدست نمی‌آورند. بیشتر این دختران واپس‌روی رشدی‌عصبی و یا تاخیرات رشدی دارند، یا ناهنجاریهای رشدی نشان می‌دهند و اغلب از دختران هم سن و سال خود لاغرتر و كوچكترند. در برخی از آنها مشكلات بلع و جویدن وجود دارد و ممكن است همراه با آن ناهنجاریهای دستگاه گوارش نیز باشد در نتیجه اغلب غذای مورد نیاز بدنشان تامین نمی‌شود. ممكن است بدلیل ضعف كنترل ارادی زبان در هنگام بلع، غذا یا مایعات وارد راه هوایی آنها شود.
ناهنجاریهای گوارشی اغلب شامل رفلكس معدی- مروی (gastroesophageal reflex) ضعف عضلانی مری و ضعف حركات دودی می‌باشد.مبتلایان به سندرم رت همچنین مستعد یبوست و یا دفع ناقص هستند. نیزدر این دختران كاهش تراكم استخوانی به وفور مشاهده شده كه ریسك شكستگی استخوان را بالا می‌برد.
مرحله 3 : شروع این مرحله ،میانه دوران كودكی حدودا" از 2-10 سالگی است.واپس‌روی رشدی‌عصبی متوقف می‌شود و علایم موجود ثبات می‌یابند.اما مشكلات حركتی و فعالیت حمله بیشتر مشخص می‌شود .بعلاوه تقریبا" قبل از 8 سالگی ممكن است اسكلیوزیس یا انحنای ستون مهره ها ایجاد شود.انحنا ممكن است خفیف باشد یا در طول دوران كودكی تا بزرگسالی شدت یابد. در این مرحله فراخنای توجه افزایش می‌یابد و علاقه بیشتر به محیط، در كودك شكل می‌گیرد. مهارتهای ارتباطی شروع به بهبود می‌كند و این بهبود تا بزرگسالی ادامه می‌یابد.برخی ازدختران مبتلا به رت ممكن است در این مزحله تثبیت شوند.
مرحله 4 : شروع این مرحله تقریبا" بعد از 10 سالگی است .در این مرحله در برخی بیماران ممكن است مشكلات حركتی افزایش یابد.باید در نظر گرفت ، مانند مرحله قبل ممكن است برخی از دختران هرگز توانایی راه رفتن را بدست نیاورند و دیگران بتدریج این توانایی را از دست بدهند. یافته‌های دیگر مبنی بر افزایش ضعف عضلانی ، اسپاستی سیتی ، یا همكشی و انقباض ماهیچه‌ای می باشند.گاهی انقباضات شدید ماهیچه‌ای موجب دردهای مبهم می‌شود.در برخی بیماران حركات تشنجی سریع و نامنظم (مایوكلونوس) مخصوصا" در ساعد و ساق پا اتفاق می‌افتد. الگوهای تنفسی نابهنجار منجر به كاهش گفتار در طول زمان میشوند ولی ممكن است فراخنای توجه و تماس‌چشمی افزایش یابد.ماندگاری حركات تقلیدی دست درطول خواب و بیداری كاهش می‌یابد و اعمال ارادی دست مجددا" برمیگردد.

ملاكهای تشخیصی سندرم رت بر مبنای DSM IV·
ملاك A: دارا بودن همه موارد ذیل:
1. رشد ونمو طبیعی در دوران پیش از تولد و حوالی تولد perenatal& perinatal.
2.رشد روانی حركتی طبیعی در خلال 5 ماه اول زندگی
3. اندازه طبیعی دور سر در بدو تولد ·
ملاك B: بروز همه موارد زیر بعد از یك دوره رشد طبیعی
-كاهش رشد سر در سنین بین 5 تا 48 ماهگی
-از دست دادن مهارتهای حركتی پیشین بین سنین 5 تا 30 ماهگی و اضافه شدن حركات كلیشه‌ای مثل فشردن دستها و یا شستشوی آنها
-از دست دادن توانایی ایجاد روابط اجتماعی در اوایل بیماری گرچه متعاقبا" این روابط بهتر خواهد شد .
-بروز ضعف در توانایی تنظیم حركات مرتبط با راه رفتن و حركات تنه نقص شدید در رشد گفتار بیانی و دركی (expressive& receptive) با عقب‌ماندگی روانی حركتی- psycomotorRhett Syndrome درمان :
همانند اختلال اوتیسم هنوز درمانی برای این بیماری یافت نشده است. پیش آگهی آن دقیقاً معلوم نیست ولی آنهایی که بزرگسالی می رسند در سطح شناختی و اجتماعی معادل سال اول عمر باقی می مانند.
اما پیشنهاداتی می توان داشت:
1-دارو درمانی: جهت تشنج ها یا تعادل حرکتی یا تنفس
2-درمان فیزیکی: مثل فیزیوتراپی برای کارکرد نامناسب عضلات
3-کار درمانی: استفاده از دست ها جهت فعالیت های روزمره مثل خوردن و نوشیدن و بازی کردن
4-موسیقی درمانی: از راه های لذت بخش برای ارتباط و تصمیم گیری
5-آب درمانی: حرکت آسان در آب گرم 6-درمان به وسیله اسب سواری: افزایش تعادل

اصطلاحات و لغات سندرم رت

برگرفته از : وبلاگ میگنا