جزوه آموزشی زخم بستر

مرکز جامع مراقبتی و توانبخشی مبتنی بر خانواده

نوید مهر

راهنمای آموزشی و توابخشی بیماران

فلج مغزی

و

کنترل زخم بستر

اولین دوره ضمن خدمت مراقبین مرکز نوید مهر اهواز

اردیبهشت 94

 

فلج مغزی و علائم آن

فلج مغزی(Cerebral plays) به مجموعه‌ای از اختلالات با درگیری مغز و دستگاه عصبی می گویند که در مهارتهای حرکتی، یادگیری، شنیدن، دیدن و تفکر اختلال ایجاد می‌کند. در میان کودکان با فلج مغزی ۸ درصد دچار طیفی از اختلالات مانند اوتیسم و ۳۵ درصد مبتلا به صرع هستند.۵۶ درصد قادر به راه رفتن به تنهایی و ۳۳ درصد دچار محدودیت حرکتی و یا نا توانی در راه رفتن هستند. بسیاری از این مشکلات در دوران جنینی رخ می‌دهند اما این اختلال می‌تواند در هر زمان دیگری طی ۲ سال اول زندگی، زمانی که مغز کودک همچنان در حال تکامل است رخ دهد. در بعضی از افراد فلج مغزی، بعلت کاهش سطح اکسیژن (هیپوکسی) بخش‌هایی از مغز آسیب می بیند. ابتلا به فلج مغزی در 18 ماه اول زندگی مشخص می شود و علایم آن به صورت ناتوانی در رسیدن به استانداردهای حرکتی، وجود اختلالاتی مثل عملکرد حرکتی خشن و نامتقارن و افزایش توان عضلات یا کاهش توان عضله در فرد بروز می کند. علایم ممکن است خفیف یا شدید باشد و تنها یک نیمه بدن یا هر دو نیمه بدن را درگیر کند و با درگیری دست‌ها یا پاها و یا هر ۴ اندام همراه باشد. لرزش، عدم حفظ هماهنگی و تعادل بدن، عضلات شل بخصوص در حالت استراحت، مفاصل بیش از حد متحرک، کاهش ضریب هوشی، کاهش توانایی یادگیری، اختلال در تکلم، مشکلات شنوایی و بینایی، تشنج، درد بخصوص در بالغین، علایم گوارشی (شامل اختلال در مکیدن شیر، یا غذا خوردن، جویدن، بلعیدن، استفراغ و یبوست، افزایش آبریزش دهان)، روند کند رشد، تنفس‌های نامنظم و بی‌اختیاری ادرار از دیگر علائم فلج مغزی است.

فلج مغزی دارای چندین نوع متفاوت است:

1- استاسپاستیک: شایعترین نوع این بیماری است که ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد را شامل می‌شود. این بیماری در اثر آسیب به نورون‌های حرکتی‌ فوقانی در مسیر پیرامیدال ایجاد می‌شود و افراد مبتلا دارای الگوی حرکتی غیرطبیعی، افزایش توان عضلات، رفلکس‌های پاتولوژیک مانند بابنکس و هیپررفلکسی هستند

2- آتاکسیک: این نوع از بیماری به علت آسیب مخچه روی می‌دهد و در کمتر از 5 درصد موارد مشاهده می شود. وضعیت غیرطبیعی و فقدان هماهنگی منظم عضلات و یا هر دو از مشخصه اصلی این نوع است.

3- دیس کینتیک:۱۰ تا ۱۵ درصد موارد را تشکیل می‌دهد و مشخصه آن الگو‌های حرکتی غیر طبیعی و حرکات بدون اراده، کنترل نشده است.

4- هیپوتونیک: این نوع ترکیبی از انواع فلج مغزی است.

درمان‌های فیزیکی و کاردرمانی به نحو مطلوبی وضعیت و حرکات بدنی را تسهیل می‌کند و کودکان فلج مغزی تا پایان عمرشان با این وضعیت زندگی می‌کنند. هرچند تمام این کودکان بزرگ می‌شوند و می‌آموزند که با گسترش یافتن و مداخله کاردرمانی می‌توانند تأثیرات ناتوانی‌شان را روی انجام کارهای روزمره کاهش دهند، ولی با این وجود فلج مغزی را نمی‌توان به طور کامل درمان کرد. اما با تجویز داروهای خوراکی و گاهی جراحی‌ برای‌ تصحیح‌ مشکلات‌ عضلانی‌ و بدشکلی‌های‌ مربوطه‌ می توان تا حدودی این بیماری را کنترل کرد. با انجام‌ فیزیوتراپی‌، کار درمانی‌، گفتار درمانی‌، و استفاده‌ از وسایل‌ مخصوص‌ می‌توان‌ به‌ کودک‌ کمک‌ کرد تا به‌ حداکثر توانایی‌ ممکن‌ دست‌ یابد.

معنی لغوی این بیماری صدمه به شبکه عصبی مرکزی و فلج (فقدان کنترل) عضلات ارادی می باشد . فلج مغزی شامل هر اختلالی با زمینه سیستم عصبی مرکزی در کنترل عضلات ٬وضعیت قرار گرفتن و یا حرکت است . این اختلال ناشی از صدمه مغزی در بدو دوران رشد می باشد .

این تعریف نشان میدهد که بیماری خاصی نظیر تومور مغز در این گروه قرار نمی گیرد . فلج مغزی تنها یک بیماری نبوده بلکه با مجموعه ای از اختلالات ٬ظاهر بالینی ٬اسیب شناسی ٬درمان و پیش اگهی دیده می شود که این علایم از خفیف تا شدید متفاوت می باشد .

فلج مغزی شایع ترین ناتوانی جسمی دوران کودکی می باشد که نسبت شیوع ان ۳/۳ در هر ۱۰۰۰ تولد زنده است . شیوع در نوزادانی که با وزن کمتر از طبیعی متولد می شوند زیاد است . چنانچه شیرخواری با وزن ۲۰۰۰ گرم یا کمتر متولد شده باشد احتمال ابتلا به عیوب شبکه عصبی در او حدود ۱۰% است . شیوع در نوزادان زودرس حدود ۵-۱۰ درصد و در نوزادان زودرسی که خونریزی درون بطنی مغزی به صورت وسیع دارند بیش از ۵۰ درصد است .

از علل مهم و مشخص برای بروز این عارضه می توان به کاهش اکسیژن بافتی و کاهش اکسیژن مغز نوزاد ٬ضربه ها ٬خونریزی و ناهنجاری های مادر زادی اشاره کرد . در نوزادانی که دوره جنینی طبیعی داشته و زودتر از موعد متولد نشده اند مهمترین عامل فلج مغزی نرسیدن اکسیژن به مغز و هر نوع عاملی که باعث خفگی خفیف شود می باشد .

عوامل قبل از تولد که موجب فلج مغزی میشوند شامل :

به طور کلی از زمان انعقاد نطفه تا شروع درد زایمان عوامل مختلفی می تواند سبب فلج مغزی شود شایع ترین دلایل شامل اختلال جریان خون جفت و طناب نافی ٬عفونت درون رحمی ٬سو مصرف دارو یا مصرف الکل توسط مادر زمان حاملگی ٬کم خونی ٬افزایش فشار خون ٬بیماری های ویروسی ٬ناسازگاری خونی مادر و جنین ٬تولد دیرتر از موعد و پرتو درمانی است . این عوامل ۸۰% مسئولیت فلج مغزی را بر عهده دارند .

عوامل هنگام تولد شامل :

جدا شدن زودرس جفت ٬قطع اکسیژن رسانی به جنین ٬تولد زودرس ٬درد طولانی و سخت ٬خونریزی درون جمجمه ٬عوارض بیهوشی ٬توکسمی ٬زایمان سریع و استفاده از لوازمی مانند فورسپس عمیق و همچنین کاهش شدید قند خون ٬زردی ٬سندرم اختلال تنفس و گذشته از اینها عوامل خونریزی دهنده نیز عامل ایجاد فلج مغزی هستند . این عوامل حدود ۵% از فلج مغزها رادر برمیگیرد .

عوامل بعد از تولد:

این عوامل حدود ۱۵% از علل را شامل می شوند . عبارتند از : صدمه اتفاقی سر ٬مسمومیت با سرب ٬سوء رفتار با کودک ٬هیدروسفالی و مننژیت . با اینکه معیار مهم تشخیص در فلج مغزی اختلال حرکتی می باشد اما لزوما فلج مغزی منحصر به سیستم حرکتی نمیشود . گاهی اوقات ناتوانی های دیگری نیز علاوه بر اختلال حرکتی دیده میشود که بایستی سریعا شناسایی و به موقع درمان شود

مهمترین این اختلالات عبارتند از :

اختلال تکامل ذهنی : اختلال شعور به درجات مختلف در ۵۰-۷۰ درصد مبتلایان به فلج مغزی دیده میشود کودکانی که با وجود فلج مغزی از هوش طبیعی برخوردارند معمولا دامنه توجه کوتاهی دارند باید دقت نمود که حمایت بیش از حد توسط والدین و جلوگیری از کسب تجربیات روزانه عاملی جهت اختلال توانایی عملی کودک نگردد .

تاخیر در رشد : برخی کودکان که دچار این بیماری هستند به نارسایی جدی در رشد از جمله قد کوتاه وزن کم و مغز کوچک مبتلا می باشند

صرع: حدود ۵۰% از کودکان دارای عارضه مغزی به نوعی از اختلالات صرعی نیز دچار هستند . شایع ترین نوع صرع در این افراد حملات تونیک –کلونیک است گرچه اشکال دیگر صرع نیز ممکن است دیده شود .

اختلال حسی : این اختلال معمولا در دست ها مشخص تر ار پا ها دیده میشود.

اختلال بینایی : عیوب بینایی گوناگونی از قبیل لوچی٬خطای انکساری٬عیوب میدان دید (بینایی معیوب ویا نابینایی در نصف میدان دید ) امکان دارد دیده شود جهت بررسی وضعیت بینایی کودک لازم است حتما کودک مبتلا ٬مرتبا مورد معاینه قرار گیرند

اختلال شنوایی : ناشنوایی در ۵-۱۰% کودکان مبتلا به فلج مغزی دیده میشود

اختلال گفتاری : درصد زیادی از کودکان دچار فلج مغزی اشکالات گفتاری دارند چنانچه صدمه وارده به سیستم عصبی مرکزی –شبکه عصبی - پس از ۵ سالگی رخ دهد ممکن است به تلفظ نامناسب یا لکنت منجر شود

اختلال در راه رفتن و قدم زدن : سرعت و فاصله قدم ها و حرکات دورانی بستگی به شدت اختلال حرکتی دارد هر چه فلج مغزی خفیف تر باشد اشکالی که در این مورد بوجود می اید کمتر خواهد بود.

مراقبت های خاص در کودکان مبتلا به فلج مغزی :

در این بیماری نتنها کودک بلکه کل خانواده بایستی توسط گروه بهداشتی تحت نظر و درمان قرار گیرند ممکن است والدین به علت احساس عدم کفایت از مراقبت کودک معلول صرفه نظر کنند . مشارکت کاملا نزدیک والدین ٬کودک و اعضای گروه بهداشت امری اساسی محسوب میشود . خصوصا هنگامی که والدین موقع بروز بحران هایی که در اثر معلولیت کودکشان بوجود امده است دچار اشفتگی میشوند ٬درک و تفاهم نقش اساسی در کمک به آنها دارد لازم است که کودک مبتلا به CPحتما به حفظ سلامتی تشویق شود ضروری است که کودک از نظر جسمی و همچنین تزریق واکسن ها تحت نظر باشد . به بهداشت دهان و دندان بایستی توجه لازم مبذول شود .

کنترل نیازهای تغذیه ای کودک امری بسیار مهم است اهمیت داشتن غذایی متعادل مطابق سن کودک و میزان فعالیت او نیاز وی را از نظر مصرف کالری تغییر داده و لازم است که وزن او مرتبا کنترل شود برنامه منظمی برای خواب در نظر گرفته شود زیرا خستگی موجب افزایش شدت علایم فلج مغزی می شود اگر کودک در راه رفتن مشکل دارد لازم است وسایل محافظتی نظیر روکش برای مبلمان ٬نرده کنار تخت و محافظ صندلی کودک استفاده شود علاوه بر ان ترجیحا از کف پوش هایی که امکان لغزیدن دارند کمتر استفاده شود . اقدامات محافظتی لازم خصوصا هنگام حملات تشنجی جهت جلوگیری از صدمه امری مهم محسوب میشود .

نکاتی که والدین کودک سی پی لازم است بدانند :

کمک گرفتن از متخصص تغذیه و روش های تغذیه ای راه حل مناسب جهت کودکان CP میباشند . گفتار درمانی می تواند به اصلاح اختلالات گفتاری در کودک کمک کند . کادر درمانی و درمان فیزیکی نقش مهمی را در کاهش عوارض بیماران CPدارند اهداف کادر درمانی عبارتند از : بهبود وضعیت قرار گرفتن ٬پیشگیری از انقباضات غیر طبیعی عضلانی و عیوب اسکلتی و ارتقاء توانایی حرکتی که همگی زمینه ساز استقلال کودک می باشند .

افراد مبتلا به آسیب های نخاعی به دلیل کمبود یا فقدان حس و حرکت در اعضای فلج خود، بایستی مراقبت بسیار دقیقی از پوستشان داشته باشند. علاوه بر این باید هر روز قسمتهای مختلف پوست اندامهای خود را به دقت بررسی نمایند تا از وجود و شروع هر گونه نشانه های آسیب دیدگی مطلع شوند.

 

قبل از آسیب نخاعی، واکنش های طبیعی و دائمی اندام ها و ماهیچه ها و پوست فرد به وی اطلاع می دادند که چه موقع خیلی گرم یا خیلی سرد و خشک است و یا شرایطی مانند تنگی لباس، فشار های وارده بر عضلات و پوست، گرفتگی یا خستگی، سایش، سوختگی ها، ضربات و بریدگی ها و همه تهدیدهای آسیب رسان به بدن را اعلام می کردند. افراد سالم در پاسخ به این واکنشها، عضو در معرض خطر را بصورت غیر ارادی حرکت ودور می کنند. به همین ترتیب در ساعات بیداری و یا حتی خواب نیز دائما” افراد وضعیت بدن خود را تغییر می دهند و وزن بدن خود را به سمت دیگری منتقل می کنند. حتی مرتب کردن لباسها، و پرهیز از گرما یا فشار که بصورت ناخودآگاه صورت می گیرد، نتیجه این واکنشهای غیر ارادی است. بطورکلی حرکات غریزی باعث برقراری گردش خون مناسب شده و از فشارهای وارده بر پوشش نازک پوست و بافت بین استخوان و سطوح سفتی که بدن در حالات نشسته ،خوابیده و حتی ایستاده روی آن قرار می گیرد،پیشگیری می نماید. احساس سوزن سوزن شدن یا به اصطلاح خواب رفتن اندامها، نشانه بارز ثابت ماندن بدن در یک وضعیت به مدت طولانی است که در واقع در این حالت گردش خون در شبکه های مویرگی که در زیر پوست قرار دارند موقتا” متوقف شده و بعد از آزاد شدن فشار مستمر، بازگشت جریان خون به مویرگهای زیر پوست ، باعث درک این احساس می گردد.

 

زخمهای فشاری :
افراد فلج قادر نیستند حرکات طبیعی و غیرارادی بدن را در فواصل زمانی مختلف انجام دهند، بنابراین لازم است آنها یاد بگیرند که خودشان این حرکات را در فواصل زمانی منظم اجرا کنند. یا اگر خودشان نیز قادر به انجام آن نیستند ،باید از کس دیگری جهت این امر مهم کمک بگیرند قصور در اجرای این حرکات مهم باعث می شود که بافتهای اندامها به واسطه فقدان خون آسیب ببینند و چنانچه سریعا” فشارهای وارده برطرف نشوند ،پوست و بافت های مربوطه می میرند و در نتیجه جراحتی بدون حفاظ به وجود آمده و در نهایت یک زخم فشاری ایجاد می شود. این زخم نه تنها به پوست و عضله بلکه ممکن است به استخوان زیر آن نیز آسیب برساند که در چنین شرایطی جراحی و حتی گاهی قطع عضو آسیب دیده ضرورت پیدامی کند. در موارد حاد، زخم فشاری می تواند باعث مرگ فرد نیز بشود.

اثر دیگری که فشار می تواند بر روی بدن داشته باشد ” کیست ” است که در واقع حفره ای می باشد که پر از مایع ( شبیه تاول ) بوده و بین بافت و استخوان به سبب سایش، ضربه و یا فشار طولانی مدت ایجاد می شود. با تداوم فشار ،حجم مایع درون کیست افزایش یافته و زمینه بروز زخم و جراحت را مساعد تر می کند. بطور معمول زخمهای فشاری درعرض چند هفته با تدابیر مناسب درمان می یابند و ممکن است باعث شوند،افراد مبتلا مدتی در حالت بستری و استراحت ویژه قرار گیرند. بطور کلی یکی از متداولترین دلایل بستری پی درپی افراد نخاعی در بیمارستان، زخمهای فشاری هستند.

یکی از افراد نخاعی بنام ” لزلی کوب ” که در ناحیه ۶/۵/۴/cدچار قطع کامل نخاع شده است چنین می گوید:

” من به اهمیت زخم فشاری پی نبرده بودم . ابتدا یک نقطه قرمز روی پوستم دیده شد که بعد به شکل شکافی درآمد و بعدازآن به یک حفره بزرگ عفونی تبدیل گردید. کم کم اندازه اش آنقدر بزرگ شد که می شد مشت خود را در آن جای داد. متاسفانه معالجه این نوع زخمها مدت زیادی طول می کشد. اما بروز زخمهای فشاری، آخر کار و هلاکت نیست! اماحالا من می دانم که می توانم براحتی از زخمهای فشاری جلوگیری کنم. مشکل عمده ،یادگیری روال کار ( هنگام حرکت ،بلند کردن، چرخیدن و تغییر وضعیت وغیره ) است .و بعد از آن بطور جدی باید اصول پیشگیری رعایت شود ومهمتر ازهمه بررسی دقیق و منظم پوست می باشد. اما ممکن است رعایت آنها در ابتدا کمی سخت باشد. البته هیچ دو نفری با هم یک جور نیستند، یعنی وضعیت بدنی افراد با هم متفاوت است. به هر حال لازم است که شما ، یاد بگیرید وضعیت تحمل بدنتان چگونه است. وقتی من زخم فشاری گرفتم زمانی بود که می خواستم به دندانپزشکی بروم. در آن زمان خودم وسیله نقلیه نداشتم و به ناچار آمبولانس گرفتم. راننده آمبولانس از بردن ویلچر من امتناع کرد. من هم فراموش کردم تشکچه ویلچرم را همراهم ببرم. و اگر یادم باشد بیش از ۳ ساعت روی ویلچر بیمارستان بودم که همان باعث تحمیل فشار زیادی روی پوست بدنم گردید. نیاز به توضیح بیشترنیست، زخم فشاری به مرور گسترش پیدا کرد و بعداز مدتی که روی تخت ساکن بودم ، بدتر شد ” .

 

عواملی که احتمال بروز زخمهای فشاری را افزایش می دهند عبارتند از:

· نیروهای رانش و سایش : وقتی بدن طوری قرار گرفته باشد که در موقع جابجایی ها و حرکت ،بافتهایی که باسطوح تماس دارند به سمتی مخالف با جهات حرکت، رانده شوند، نیروهای وارده بر بافت ها می توانند باعث آسیب آنها گردند. مثلا” چنانچه تخت طوری قرار داشته باشد که فرد روی آن سربخورد و یا وقتی به جای بلند کردن باسن روی سطوح کشیده شود ،نیروهای وارده در سطح تماس موجب آسیب بافتها خواهند شد.

· هر نوع خون مردگی، خراشیدگی، بریدگی، جوشهای عفونی، کورک، تاول و سوختگی ها چنانچه در معرض فشار قرار گیرند زمینه مناسبی را برای ایجاد زخمهای فشاری فراهم می کنند.

· وجود هر گونه رطوبت ( مثل عرق یا ادرار ) روی پوست بخصوص درمحل سطوح تماس، باعث نرمی پوست شده و در نتیجه پوست خیلی آسانتر آسیب می بیند.

· رژیم غذایی نامناسب برای پوست مضر است و چنانچه کسی وزن زیادی را از دست دهد، بافتهای روی برجستگی های استخوانی به تدریج تحلیل رفته و زمینه بروز زخمهای فشاری در آن نواحی فراهم تر می شود.

· سیگار کشیدن باعث کاهش گردش خون شده و در نتیجه احتمال تشکیل زخم فشاری را افزایش می دهد و از طرفی زمان بهبودی را آهسته تر می کند.

· عدم تحرک کافی و نداشتن انقباضات عضلانی باعث تحلیل ماهیچه های بدن شده و ممکن است باعث شود لایه بافت های روی استخوانها تا حد چشمگیری از بین بروند.

· تحرک بیش از حد و کنترل نشده می تواند باعث سایش پوست شود.

· داشتن وزن اضافی در مواردی که جابجایی فرد نامناسب باشد و یا بواسطه نیروهای رانش و سایش خطر بروز زخمهای فشاری را افزایش می دهد.

مراحل تشکیل زخم های فشاری :

مرحله اول :قسمت های قرمز رنگی بوجود می آید که وقتی با انگشت روی آن فشار می دهیم کمرنگ می شوند و اگر فشار برداشته شود دوباره به حالت اول باز خواهد گشت.

مرحله دوم : قسمتهای قرمز، گرم و برجسته با سطوحی ناهموار ایجاد می شوند ،که وقتی با انگشت روی آن فشار می دهیم، کمرنگ نمی شوند. در این قسمتها ممکن است پوست سطحی جدا شود. بهبودی در این مرحله ممکن است از چند روز تا چند هفته طول بکشد.

مرحله سوم : در این مرحله جراحت به شکلی بد، کم عمق ولی غیرعادی و مانند سوراخی دیده می شود که وارد پوست و لایه های چربی و بافت می گردد. رنگ پوست ممکن است به صورت آبی یا سیاه تغییر پیدا کند و معمولا” بهبودی ممکن است چندین هفته بطول انجامد.

مرحله چهارم : در این مرحله زخم عمیقی ایجاد می شود که علاوه بر پوست و چربی، لایه هایی از ماهیچه و حتی استخوان را نیز در بر می گیرد. بهبودی در این مرحله ماهها طول خواهد کشید و درمان مستلزم جراحی است.

بررسی مستمر و منظم پوست :

پوست بدن افراد نخاعی باید هر شب قبل از خواب و در موقع تعویض لباسها و پوشیدن لباس خواب و هر صبح قبل از پوشیدن لباسهای روزمره دقیقا” بررسی و معاینه شود. اینکار را خود فرد یا مراقب وی می تواند انجام دهد. اگر طی بررسی ها مشخص شود که قسمتی از پوست بدن احتمالا” با مشکل مواجه خواهد شد،باید تعداد دفعات بازرسی قسمتهای مذکور را افزایش داد. به منظور معاینه قسمتهایی از بدن که توسط خود فرد قابل مشاهده نیست، می توان از آینه استفاده کرد. چنانچه معاینه توسط اشخاص دیگری انجام می گیرد، بایستی به آنان آموزشهای لازم داده شود تا دقیقا” بدانند که در جستجوی چه چیزی هستند. این آموزش نیز وظیفه افراد نخاعی است.

“کالین گارتین” که در ناحیه ۷ c6-cمبتلا به قطع نخاع کامل است می گوید:

” عضلات باسن من به علت نامناسب بودن تشک تحت فشار قرار داشت. کنترل مرتب پوست مشکل بنظر می رسید و من فکر کردم پرستاران از اینکه مرتب من را معاینه و کنترل کنند ،خسته می شوند. همین فکر اشتباه باعث شد که در عرض سه روز ،یک زخم فشاری روی بدنم بوجود آید که معالجه آن یکسال طول کشید. یک زخم هم زیر پای چپم بوجود آمد که تا ۳ سال به معالجات جواب رد می داد. اینجا بود که من به اهمیت بررسی و معاینه مستمر پی بردم و فهمیدم هر علامتی را که ممکن است ،نشانه خطری باشد نباید نادیده گرفت”.

“پا اولین وبر “که از افراد نخاعی است اظهار می دارد که :

” بسیاری مواقع مراقبین نسبت به پیشگیری از زخمهای فشاری اهمیتی قائل نیستند. ولی من در مورد مواظبت از خودم حتی نسبت به چیزهایی که در نظر مراقبین بی اهمیت است، دچار وسواس هستم. برای مثال ملافه زیر من حتما” باید مرتب باشد، در غیر این صورت قادر نیستم بخوابم و احساس راحتی نمی کنم. چرا که می دانم استقرار صحیح روی تخت یا ویلچر جهت پیشگیری از زخمهای فشاری خیلی مهم است”.

دقت کنید که : هر گونه قرمزی، تیرگی، درخشندگی، خشکی، ترک، ورم، خون مردگی ، تاول، جوشهای عفونی، پینه، چروکیدگی پوست همیشه باید بسیار جدی در نظر گرفته شود. در افرادی که پوست بدن آنان سیاه یا تیره رنگ است ،علاوه بر معاینه پوست ازطریق مشاهده از طریق لامسه نیزصورت می گیرد.

مراقب باشید که : احساس وجود برآمدگی سفت یااحساس گرما ( که از طریق پشت یا سرانگشتان قابل حس است ) یا برجستگی های ژله مانند روی نقاط استخوانی ( که احتمال دارند کیست باشند ) می توانند از علائم بروز خطر باشند. اگر فرد نخاعی در حرکات دست با مشکل مواجه است و محدودیت دارد ،باید از پرستار یا مراقب خود در معاینه چنین مواردی کمک بگیرد.

از فشارهای دیگری که در زمینه مراقبت پوست باید مورد توجه جدی قرار گیرد می توان به افزایش انقباضات عضلانی یا بالا رفتن دمای بدن اشاره کرد.

قوانین طلایی جهت مراقبت از پوست به شرح موارد زیر هستند:

· هرفردنخاعی باید حداقل هر روز و هر شب با دقت بررسی های لازم راانجام دهد،ولی اگر کسی به مسئله ای مشکوک شد ، باید تعداد دفعات معاینه را افزایش دهد .

· به محض مشاهده هر گونه قرمزی یا سایر علائم خطر ناشی از آسیب فشار، باید اقدامات لازم جهت حذف فشار انجام شود.

· در حالت نشسته یا خوابیده همواره باید وضعیت بالش و تشک و سایر تجهیزات بررسی و اصلاح شود ،بطوری که فشار از قسمتهای آسیب دیده جابجا شود.

 

هیچگاه نبایستی مشکل یک سمت بدن را با فشار زیاد بر روی سمت دیگر مرتفع نمود، در غیر اینصورت ممکن است زخم در هر دو طرف بدن ایجاد شود.
در صورت لزوم فرد باید تا زمانی که پوست بدنش کاملا” بهبود پیدا کند، در بستر استراحت نماید.
قسمتهای آسیب دیده را باید با محلول ساولن یا آب نمک استریل شستشو داده و تا خشک شدن کامل آن صبر کرد.
اگر جراحت به حدی باشد که پوست پاره شده و علائم مرحله سوم زخمهای فشاری دیده شود، بایستی قسمت آسیب دیده را همانطور که در بالا ذکر شد تمیز نموده و سپس روی آن را با یک پارچه استریل پوشانده و فوری با پزشکتان تماس بگیرید.
در صورت امکان بهنگام استراحت باید بدن در حالتی قرار گیرد که امکان گسترش زخم فشاری از بین برود و قسمتهای حساس کمترین میزان فشار را متحمل شوند.
چنانچه علائم فشار از جمله قرمزی، ورم یا گرمی پوست تقلیل پیدا کرد، تا مدت طولانی نبایستی مجددا” بدن در حالت فشار قرار گیرد و نباید فعالیتی کرد که باعث بروز مجدد مشکل شود.
بعد از بهبودی و به هنگام بازگشت مجدد به روال عادی و روزمره زندگی باید فعالیت ها را خیلی به تدریج انجام داد و به دفعات بیشتری معاینات را انجام داد. چرا که بافت بهبود یافته از زخم فشاری معمولا” ضعیف است و نسبت به پوست معمولی آمادگی بیشتری برای آسیب دیدن دارد، بنابراین مراقبت زیادتری در مورد آنها لازم است.
پیشگیری از آسیب پوست و زخم فشاری هنگام استفاده از ویلچر:

به هنگام نشستن بر روی ویلچر، پوست و عضلات قسمتهای استخوانی بدن که فرد روی آن می نشینند، بیشتر در معرض خطر قرار دارند. بنابراین بایستی نکات زیر مورد توجه قرار گیرد:

می توان از طریق بلند کردن بدن یا متمایل شدن به یک سمت مقدار زیادی از فشارهای وارده را آزاد کرد. معمولا” هر ۱۵ دقیقه یکبار و هر بار بمدت ۲۰ ثانیه بلند شدن برای بیشتر افراد مناسب است.

باید نسبت به صحت وضعیت استقرارتشکچه ویلچر اطمینان کامل داشت. برای این منظور باید تشکچه بطور دائم ” بررسی ومرتب شده و چنانچه کیفیت خود را از دست داده باشد، سریعا” نسبت به تعویض آن اقدام کرد.مثلا” برخی از انواع تشکچه ها باید هر سه ماه یکبار عوض شوند.
چنانچه از تشکچه های Rohoاستفاده می شود، باید حداکثر هر هفته میزان باد تشکچه دقیقا” کنترل شود.
باید از قرار دادن اشیای سخت از جمله کلید در جیب ها، وسمت پایین ویلچر یا بین پاها اجتناب کرد، زیرا امکان دارد حرکت و سرخوردن به سمت جلو و پایین باعث ایجاد زخم شود.
باید از استقرار صحیح پاها بر روی تکیه گاه اطمینان کامل داشت و مواظب ضربات احتمالی بود که ممکن است به انگشتان پا، پاشنه، مچ و قوزک وارد شود.
باید دقت کرد تکیه گاههای آرنج و بازو در ارتفاع صحیحی قرار داشته باشد، تا از اعمال هر گونه فشار منفی به آرنجها جلوگیری گردد.
برای حفاظت از کف دستها بهتر است از دستکش های لایه دار استفاده شود.
پوشیدن کفش الزامی است چرا که انگشتان، پاشنه و روی پا را از ضربات احتمال مصون نگه می دارد.
چنانچه جهت دفع ادرار یا مدفوع از کیسه استفاده می شود ،باید اطمینان حاصل نمود که تسمه های آن خیلی محکم بسته نشده باشد، چرا که وقتی فرد روی ویلچر می نشیند، پاها مستعد ورم کردن هستند، بنابراین باید نسبت به این موضوع مطمئن شد.
همچنین باید اطمینان حاصل شود که کاندوم ها سفت نباشند چرا که می تواند منجر به ورم آلت و بروز زخم فشاری بر روی آن گردد.
پیشگیری ازآسیب پوست وزخم فشاری درموقع خواب:

قسمتهایی از بدن که در موقع خواب و در حالت دراز کشیده بیشتر در معرض خطر آسیب قرار دارند عبارتند از :

برآمدگی بالای استخوان ران ، استخوان خاجی، باسن، زانوها و قوزک پا بنابراین بایستی اقدامات زیر مورد توجه قرار گیرد:

نیروهای وارده بر نواحی تحت فشار را می توان از طریق چرخش منظم بدن آزاد کرد.
چنانچه فرد توانایی دمر خوابیدن را داشته باشد، این حالت می تواند کمک زیادی در حذف فشارهای وارده بر پشت بنماید.
اگر کسی وزن زیادی از دست داده و لاغر باشد، باید تعداد دفعات حرکات چرخشی خود را افزایش دهد.
در موقع استقرار در بستر باید از مرتب بودن آن اطمینان کامل داشت. بطوری که تشک، ملحفه و آستر آن فاقد چروک بوده و جمع نشده باشد.
چنانچه تشک خراب شده باشد باید سریعا” نسبت به تعویض آن اقدام کرد.
تشک و ملحفه خیس باید فوری عوض شوند، چون پوست مرطوب خیلی راحت آسیب می بیند.
ممکن است لازم باشد جهت حفاظت بین زانوها بالش یا تشکچه ای قرار داده شود.
اگر از کیسه آب گرم استفاده می شود، مراقب سوختگی حاصل از آن که براحتی می تواند ایجاد شود، باشید.
پیشگیری از آسیب های پوست در آشپزخانه :

بطور کلی باید نکاتزیر مورد توجه واقع شود:

هنگام صرف غذا باید مواظب سوختگی های ناشی از مایعات و غذای داغ بود.
از قرار دادن اشیای داغ بر روی رانها جدا” اجتناب شود.
از تکیه دادن فنجان حاوی نوشیدنی های داغ و ظروف حاوی غذای داغ روی دسته ویلچر خودداری گردد.

در صورت مصرف سیگار باید خیلی دقت شود.
پیشگیری از آسیب های پوست در حمام :

· صندلی توالت و صندلی حمام باید لایه دار و دارای پوشش ضدفشار باشند.

· در حمام باید روی یک تشکچه مناسب نشست.

· وقتی بدن خیس است باید مراقبت زیادی در خصوص سرخوردگی و ضرب دیدگی بعمل آید.

· دمای آب قبل از استحمام باید با دقت بررسی گردد ( در مورد افرادی که دچار فلجی دست و پا هستند،باید از دماسنج استفاده کنند ) همچنین هنگام استحمام و دوش گرفتن هرگز نباید داغی آب را افزایش داد.

· همواره باید مراقب چکه های آب داغ برروی بدن بود.

· مرتب کردن ناخن انگشتان بخصوص انگشتان پا نباید فراموش شود.

پیشگیری از سوختگی در افراد مبتلا به ضایعه نخاعی:

اندامهای فلج افراد نخاعی بعلت نداشتن حس در معرض خطر سوختگی قرار دارند. به همین علت اغلب بدون اینکه افراد متوجه شوند ،دچار سوختگی و آسیب های پوستی شدید می گردند. مهمترین علل سوختگی و نکاتی که این افراد باید مدنظر قرار دهند به شرح زیر است:

· آفتاب سوختگی : چنانچه زیر آفتاب داغ حرکت می کنید، خیلی باید مراقب باشید. در افراد نخاعی کاهش گردش خون و کاهش تعریق باعث می شوند که پوست این افراد نسبت به قبل از معلولیتشان بیشتر داغ می شود و در نتیجه سریعتر می سوزد. بنابراین افراد نخاعی بهتر است ضمن استفاده از کرمهای ضدآفتاب، زمانی را که فرد در معرض آفتاب قرار خواهد داشت رابا دقت برنامه ریزی کند،تا از حداقل تاثیر آفتاب برخوردار باشند.

· آتش ، رادیاتور، لوله های آب گرم:احتمال اینکه افراد نخاعی بدون اینکه متوجه شوند، در نزدیکی و تماس با این منابع قرار گیرد بسیار زیاد است. لذا باید :

· کتری و ظروف حاوی آب جوش و پتوهای برقی:حتی المقدور افراد نخاعی بهتراست از این وسایل استفاده نکنند.

· خطرات موجود در آشپزخانه : اجاق گاز، روغن داغ، ظروف داغ و غذا و……می توانند از عوامل سوختگی باشند.

· چکه کردن شیرهای آب داغ: درحمام یا سینک ظرفشوئی می توانند باعث سوختگی گردند.

· حمام و دوش : در مواردی که آب حمام خیلی داغ باشد ، منجر به سوختگی بدن خواهد شد.

در مواقع بروز سوختگی چه باید کرد؟

چنانچه سوختگی شدید باشد ،باید سریعا” درمان شود. چرا که می تواند آلوده و منجر به ایجاد زخمهای وخیم گردد، بطور کلی باید اقدامات زیر را در موارد سوختگی بکار برد:

· محل سوختگی باید فورا” سرد شود. برای این منظور می توان موضع سوخته را در آب سرد فراوان فرو برد.

· لباسهای سوخته یا خیس باید سریعا” از موضع آسیب دیده جدا شوند.

· روی محل سوختگی باید با پارچه ای خشک و استریل پوشانده گردد.

· باید از دست زدن، مالش دادن یا اعمال هر گونه فشار بر روی محل آسیب خودداری شود تا زمانی که پوست آن منطقه کاملا” بهبود یابد.

· در مجموع چنانچه آسیب وارده از نظر ظاهری شدید و جدی به نظر برسد، باید فورا” به پزشک و مراکز درمانی مراجعه شود.

پیشگیری از عوارض سرما در افراد مبتلا به آسیب نخاعی :

همانطوری که گرما بر روی پوست افراد نخاعی تاثیر می گذارد، به همان راحتی، بدون اینکه فرد متوجه شود ،پوست و اندامها تحت اثر سرما قرار می گیرند و می توانند آسیب ببینند. در مورد سرما نیز کاهش گردش خون اوضاع را بدتر می کند و به آسانی اندامها سرمازده می شوند. بنابداین در فصول و مناطق سرد باید همواره از لباس گرم مناسب ،پاپوش و دستکش استفاده گردد. به همراه داشتن پتو و پوشش گرم به هنگام مسافرت ( در خودرو ) ضرورت دارد.

مراقبت از ناخن انگشتان پا :
ناخن های انگشتان پا نیاز به مراقبت ویژه ای دارند و همواره باید مورد توجه قرار گرفته و کوتاه و مرتب شوند. ناخن هائی که در گوشت انگشتان فرو می روند، باعث عفونت شده و می توانند خطرناک باشند. این مسئله در برخی موارد منجر به بروز واکنش اتونومیک دیس رفلکسی می شود. چنانچه خود فرد قادر نباشد، به ناخن های خود رسیدگی کند، باید از مراقبین خود کمک گیرد. چنانچه ناخن های فرد هر نوع مشکلی داشته باشند باید به پزشک مراجعه نماید.

خصوصیات لباس افراد دارای ضایعه نخاعی :

مهمترین نکاتی که افراد نخاعی در مورد لباس پوشیدن بمنظور حفاظت و مراقبت از پوست خود بایدمورد توجه قرار دهند ،عبارتند از :

· بیشتر لباسهایی که در بازار وجود دارند متناسب با حالت ایستاده طراحی شده اند لذا با نیازهای افراد نخاعی که بیشتر اوقات روی ویلچر می نشینند قدری متفاوت خواهد بود.

· باید از پوشیدن لباسهای تنگ به سبب ایجاد فشار، خودداری شود.

· برجستگی روی لباسها از جمله زیپ، درز، دکمه و از این قبیل می توانند باعث واردآمدن فشار و آسیب پوست در ناحیه تماس شوند.

· لباس افراد نخاعی باید در ناحیه کمر، باسن و خشتک آزاد تر باشد.

· شلوار این افراد باید طوری طراحی شود که در قسمت پشت بلندتر و قدری هم پارچه های بلندتری داشته باشد.

· در مورد خانمها، پوشیدن مانتوهای تنگ، کوتاه و یا خیلی بلند مناسب نیستند.

· کت افراد نخاعی باید قدری کوتاه باشد تا در موقع نشستن روی ویلچر مزاحمتی برای وی ایجاد نکند.

· لباسها باید در ناحیه کتف و بازو آزاد باشند تا جهت حرکت دادن ویلچر و حرکت دستها مشکلی ایجاد ننمایند.

· آستین های بلند و گشاد احتمال دارند در میان چرخهای ویلچر گیر کنند و کثیف شوند.

· اگر پشت جلیقه ، پیراهن و بطور کلی لباسها کوتاه باشند فرد راحت تر خواهد بود و این موضوع در مورد افرادی که مشکل خود نگهداری دارند، باعث می شود که کمتر با خیس شدن لباسهایشان مواجه گردند.

· باید لباسها دارای دکمه ها، زیپ ها و بندهایی باشند که به آسانی بازو بسته شوند.

· بهتر است از گیره های پشت لباس استفاده نشود.

بطور کلی انتخاب لباس، موضوعی است که به سلیقه شخصی و راحتی فرد بستگی دارد و برخی افراد جهت ابراز شخصیت خود از آن استفاده می کنند. در مورد افراد نخاعی استفاده از تجربیات سایرین ،می تواند راهنمای مفیدی برای آنان محسوب شود. بنابراین دراینجا نظرات و توصیه هایی از افراد مبتلا به آسیب نخاعی که جزو اعضای SIAهستند، جهت بهره برداری ذکر شده است:

پوشیدن و درآوردن لباس :

معمولا” افراد نخاعی زمانی که در بیمارستان و مراکز توانبخشی بستری هستند، روشهای پوشیدن و درآوردن لباس و بخصوص جمع جور کردن آن در موقع توالت کردن را آموزش می بینند. اما پوشیدن لباسهای بیرون معمولا” مشکلتر است. بخصوص اگر از لباسهای رسمی مثل کت و شلوار و ژاکت ها استفاده شود. پوشیدن کت های اسپرت، بادگیرها و گرمکن و کاپشن های بی آستین آسانتر است. در بعضی مواقع جهت حفظ بدن از سرما از کیسه های لایه دوزی شده زیپ دار مخصوص ویلچر استفاده می گردد. این کیسه ها معمولا” ضدآب هستند و از پتو که ممکن است زیر ویلچر گیر کند راحت تر و گرم ترند.

خصوصیات جوراب افراد مبتلا به آسیب نخاعی :

· جوراب باید دقیقا” اندازه پا باشد تا زیر انگشتان پا جمع نشود زیرا می تواند منجر به زخمهای فشاری گردد.

· گاهی پشت و رو پوشیدن جوراب می تواند مناسب باشد.

· از پوشیدن جورابهای تنگ و چسبان باید خودداری شود زیرا می توانند مانع گردش خون مناسب شده و باعث عرق کردن پاها گردد.

· باید از پوشیدن جورابهای از جنس نایلون خودداری گردد.

· با توجه به اینکه گرم نگاه داشتن پاها بسیار مهم است، بنابراین باید جورابهایی استفاده شود که جنس شان از پشم و نخ باشد.

· پوشیدن و درآوردن جوراب شلواری برای خانمهای نخاعی معمولا” مشکل است و ترجیح داده می شود که از جورابهای ساق بلند استفاده نمایند.

· پوشیدن جوراب با کش های تنگ می توانند موجب زخمهای فشاری گردند.

جانسون آن لوتمان که از افراد نخاعی است می گوید:

“پوشیدن جورابهای ساق بلند برای من خیلی مشکل است. همچنین از جورابهایی که پشت آنها بند وجود دارد استفاده نمی کنم. زیرا ممکن است ندانسته روی بند آنها بنشینم و دچار زخم فشاری شوم. سعی میکنم از جورابهای با بند جلو استفاده کنم. کش های جوراب اگر سفت باشند روی بدن جا می گذارند”.

خصوصیات کفش های افراد نخاعی :

· پوشیدن کفش برای افراد نخاعی در زمان استفاده از ویلچر ،در درجه اول از جهت حفاظت پاها و بعد به لحاظ گرم و تمیز نگهداشتن آنها ضرورت دارد. با توجه به اینکه کفش افراد نخاعی مدت زمان بیشتری دوام می آورند،بنابراین منطقی است که هنگام خرید کفش مناسبترین آنها از نظر جنس و بودجه انتخاب شوند. افراد نخاعی باید سعی کنند که کفش خود را یک تا ۲ سایز بزرگتر انتخاب نمایند زیرا گاهی اوقات پاها ورم می کنند و به همین دلیل باید فضای کافی داشته باشند.

· پوشیدن و درآوردن کفش ها بایستی براحتی انجام شود به همین علت کفش هایی که کنار آنها زیپ دارند و یا چسبی هستند مناسب تر بنظر می رسند.

· جنس کفش ها نیز باید نرم و مناسب باشد.

السابکت : در رابطه با انتخاب کفش خود چنین بیان می نماید:

” من کفشهای تخت با جنسی مناسب دارم که کنارش زیپ می خورد و بسیار مورد علاقه من هستند، چون پوشیدن و درآوردن آنها بسیار راحت است و هنگام سوار و پیاده شدن ویلچر و خودرو از پایم در نمی آیند. در موقع خرید کفش سعی می کنم کفشی انتخاب کنم که خیلی نرم و راحت باشد. “

همچنین ” کومین گرتین “ یکی دیگر از افراد نخاعی است که می گوید:

” من جهت پیدا کردن کفش مناسب خیلی جستجو کردم و سرانجام یک جفت کفش نرم با بندچسبی پیدا کردم که برای پاهای آسیب دیده ام مناسب بودند ” .

مشخصات لباسهای زیر در افراد نخاعی :

· از آنجائیکه افراد نخاعی بیشتر اوقات روی ویلچر قرار می گیرند، باید لباس زیری بپوشند که تنگ نباشند.

· لباسهای زیر باید به نحوی باشند که هنگام توالت رفتن، درآوردن آنها دست و پا گیر نباشد.

· بنظر می رسد پوشیدن شورتهای پادار نسبت به شورتهای اسلیپ راحت تر است.

· استفاده از لباسهای زیری که چسب دارهستند ،نسبت به نوع کش دار ارجحیت دارند.